XX县XX镇XX村委：
我叫XXX，男/女， 年 月 日出生，汉族， 丈夫/妻子XXX，男/女， 年 月 日出生，汉族，现均住XX县XX镇XX村X组。因我们夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，瘫痪在床，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。
为此，为我们夫妻二人享受国家对我们老弱病残的照顾，
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此致
敬礼!
申请人：XXX
X X X X 年 X X 月 X X日
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